Uzun Segment Posterior Spinal Enstrumentasyon Uygulanan Hastada Geliflen Nadir Bir Komplikasyon: Parsiyel Görme Kayb› ve Diplopi

ÖZ

problemleri nadir olarak karsımıza çıkmaktadır. En önemli risk faktö rpleorsit oapraesrıantidf ag höramstae ibnatzrlaıo panereamtiif, hhipipoetartnasniysioyno nv,e hsiigpaorvao lieçmimi,i mgaibsiif kfaakntaömrlear vine kyaann ıtnradnas fuüzzuynon cue grriabhi si isstüermesiki, lpormobbleerm dlearr, okkaünlaelr tbaansııs vı eil ue y5g umnessuazf ep odzeiksoymonp greibsyi mone kvaen ipko nsteedreionrl elro ymebr earl ırt.r aBnus mpeadkiaklüeldeer fgieklsiasseyno n5 9y aypaıslaınnd, ap obsatoypaenr athifa s2ta. gsüunnüunldmea kbtualdanırı.k Çgeökrimleen vker açnifita lg övrem ed isfeümzypotonm MlaRrı iunycuemlemlue gsiönrdüen üpmon sm seuvpceurtitour. vPer emopezeerantsief fHalbo nd iengfeerrii o1r1 .k1e soilmanle, rpinerdoep seargatdifa vaek upto isstkoepmeria itlief sdaöpnteamnddıe. Ttorapnlasmfü z7y üonni tseo knarans tır Hanbs fdüezgyeorni u10 y.4a’peı lyaünk hsaelsetann hına sHtabn ıdne gpeorsit oenp edrüatsiüf k4 .6 g.6ü onl atüramk fsaekmtöprtloemri liayriı adrüazsetılrdılim. Uazlıu, ntü smeg kmoernuty supciun aöln cleermralehrie u kyagruslıann naacdakir h daes toallsaar dgae lpisreeboipleenra gtiöf rrmiske bozuklukları hızla degerlendirilerek tedaviye yönelik parametreler açıga çıkarılmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Anemi, Komplikasyon, Diplopi, Pons iskemisi, Spinal enstrumentasyon, Görme kaybı

ABSTRACT???????????????????????????

Key Words: Anemia, Complication, Diplopia, Pontine ischemia, Spinal instrumentation, Visual loss

GIRIS

Oküler cerrahi dısındaki girisimler sonrasında görme bozuklukları ve görme kaybı nadir olup insidansı % 0.001 ile % 1 arasında degismektedir (9,10). Görme kaybının patogenezi tam olarak kanıtlanamamıs olsa da spinal cerrahi yapılan hastalarda postoperatif görme kaybı iyi tanımlanmıs bir klinik durumdur (2). Etyolojide en sık olarak hipotansiyon, kan kaybı ve aneminin yanında hastanın uygun olmayan pozisyonu ve sekonder olarak gelisen santral retinal arter, ven oklüzyonu ve serebral iskemi yer almaktadır (7,8). Patogenezde iki ana mekanizma öne çıkmaktadır. Birincisinde oküler basıya baglı santral retinal arter oklüzyonu ve kalıcı görme kaybı gelisir ve görme kaybı düzelmez. Ikinci grupta ise karotid arter tromborembolisi sonucu unilateral parsiyel görme kaybı olup geri dönüs olabilir. Bu yazıda, lomber bölgede laminektomi ve stabilizasyon uygulanan ve cerrahi sonrası postop 2. gününde çift görme ve bulanık görme semptomları gelisen 59 yasında bir bayan hasta sunulmaktadır.

OLGU SUNUMU

daha belirgin bilateral bacak agrısı ve 20 metrede gelisen nörojenik klaudikasyon semptomları ile basvurdu. Klinik olarak bel öne dogru bükülü ve lomber ekstansiyon azalmıs bir görünümde idi. Özgeçmisinde 6 yıldır hipertansiyon nedeniyle trandolapril kullandıgı, 8 yıl önce adrenal adenom, 4 yıl önce kolelitiazis tanısıyla opere oldugu ve idrar retansiyonu nedeniyle tetkiklerinin devam ettigi ögrenildi. Fizik muayenesinde ciltte hafif hiperpigmentasyon ve minimal obez görünüm dısında patolojik bulgu saptanmadı. Nörolojik muayenesinde solda Laseque 60 derecede pozitif, sol ayak dorsal fleksiyon ve eversiyonu 4/5 kuvvette ve alt ekstremitede refleksler hipoaktif idi. Yapılan laboratuvar incelemelerinde aldosteron yüksekligi ve düsük Hb degeri (11.1 mm Hg) dısında patoloji saptanmayan hastanın endokrinoloji ve dahiliye bölümlerince ameliyat olabilecegi belirtildi. Radyolojik tetkiklerinde direkt grafilerde lumbalize vertebra, L3-S1 arasında belirgin dejeneratif bulgular ve L3-L4 arası spondilolistetik görünüm dikkati çekmekteydi (Sekil 1A,B,C,D). Lomber vertebra BT’de L2-S1 arında faset hipertrofileri ve spinal stenoz oldukça belirgindi. Lomber MR’da L3- S1 arası dar kanal bulguları belirgin ve dejeneratif degisiklikler izlendi (Sekil 1). Operasyonda L2-L6 arası tüm vertebralara total laminektomi, bilateral L2, L3, L4, L5, L6 ve S1 foraminotomiler ve posterior L2-L3-L4-L5-L6-S1 transpediküler stabilizasyon yapılan hastaya 4 ünite kan transfüzyonu yapıldı. Toplam operasyon süresi 5.5 saat ve toplam kanama miktarı 2600 cc olarak ölçüldü. Peroperatif 1000 cc kolloid mayi verilen ve en düsük kan basıncı 87/54 mm Hg olarak saptanan hastanın postoperatif dönemde Hb degeri erken dönemde 9.6 mm Hg olarak bulundu. Postoperatif dönemde çekilen lomber direkt grafi ve vertebra BT’lerinde herhangi bir problem saptanmayan hasta 1. gün mobilize edildi. Postoperatif 2. gün sabah mobilizasyonu sırasında bulanık görme ve çift görme semptomları gelisen hasta vertigo tarif etmiyordu. Göz bölümüne danısılan hastanın görmesi sagda 20/100, solda 20/50 ve bilateral horizental nistagmusu vardı. Diplopi tarif eden hastanın serebellar testler, motor muayene ve diger kranial sinir muayeneleri dahil nörolojik muayenesinde ek defisit saptanmadı.

13 mm Hg olarak saptanan hastada ön segment dogal ve fundusta bilateral koryoretinal atrofi mevcuttu. Ikinci günde yapılan kontrollerde Hb degerinin 6.6 mm Hg olarak saptanması üzerine 3 ünite kan transfüzyonu yapıldı ve kontrol Hb degeri 10.4 mmHg olarak bulundu. Çekilen kranial ve difüzyon MR incelemesinde sag internal kapsül arka bacagında kronik laküner enfarkt ve difüzyon kısıtlanması göstermeyen yaygın milimetrik iskemik gliotik lezyonlar, pons superior ve mezensefalon inferior kesimlerinde sagda akut iskemi ile uyumlu görünüm saptandı. Kardiyak enzimleri ve biyokimyasal parametreleri dogaldı. Karotid ve vertebral arterlere ait Doppler ultrasonografi, elektrografi ve ekokardiyografi çalısmalarında ek patoloji tespit edilmedi. Nöroloji bölümüne danısılan hastaya antiagregan ve antikoagülan tedavi önerildi. Hastanın postoperatif 4. günde bulanık görme ve çift görme bulguları tamamen düzeldi. Postoperatif 1.5 ay kontrolünde hafif bel agrısı dısında yakınması olmayan hasta antiagregan tedavi almakta, nörolojik muayenesi tamamen normal ve nörojenik klaudikasyonu yoktu.olgularda en sık suçlanan sebeplerde biridir. Ancak intraoperatif hipotansiyon uzun yıllardır kullanılan bir peroperatif yöntem olup patogenezde bu kadar öne çıkarılması düsündürücüdür. Ayrıca olgularda akut tübüler nekroz veya diger serebral iskemi bulgularının ortaya çıkmaması önemli bir noktadır. Sadece spinal cerrahiler sonrası degil yüzüstü pozisyonda alınan ve alt ekstremite cerrahisi geçiren hastalarda da görülmesi prone pozisyona ait sebepleri düsündürmekte ve lokal bir periorbital bası bulgusu olmadan bilateral görülmesi artmıs intraoküler basıncın önemli bir neden olabilecegini göstermektedir (7). Bu faktörlerin yanı sıra anemi ve kan kaybı gibi faktörlerin intraoperatif hipotansiyon ve uzun cerrahi süresi gibi faktörlerden izole edilmesi güçtür (1,5,6). Zira kan kaybı ve anemi gelismesi zaten uzun süren cerrahilerde görülür ve sıklıkla intraoperatif hipotansiyonla birliktedir. Olgumuzda intraoperatif hipotansiyon, anemi ve kan kaybı gibi faktörlerin bir arada olması, bunun yanında 5 mesafe laminektomi ve posterior lomber stabilizasyon gibi uzun süren bir cerrahi uygulanması bu faktörlerin birbirinden ayrımını güçlestirmektedir.

TARTISMA

durumdur. Geçici veya kalıcı olabilen bu tabloda yüzüstü pozisyonda 2 saatten uzun süren cerrahi süresi, pozisyona baglı peroperatif mekanik oküler bası ve intraoperatif kan kaybı, anemi, hipovolemi, hipertansiyon, diyabet, sigara kullanımı gibi vasküler faktörler suçlanmaktadır (4,7,10). Bu faktörlerin patogenezdeki rolü halen net olarak açıklanamamıs, literatürde bildirilen olgularda daha çok neden-sonuç iliskisi tartısılmıstır. Bunun en büyük nedeni spinal cerrahi sonrası olusan görme kayıplarının nadir bir durum olarak karsımıza çıkmasıdır. Spinal cerrahi sonrası gelisen görme kayıplarında öncelikle mekanik nedenler ekarte edilmeli, yüzüstü pozisyonda oküler bölgeye bası ve gelisen lokal ekimoz veya periorbital hassasiyet gibi bulgular arastırılmalıdır. Mekanik olmayan nedenler arasında en sık görülen iskemik optik nöropati, santral retinal arter ve ven oklüzyonu ile oksipital lob enfarktıdır. Iskemik optik nöropati en sık nedendir (7,8,11). Olgumuzda lokal periorbital herhangi bir bulgu olmaması mekanik nedenleri ekarte ettirmistir. Intraoperatif hipotansiyon literatürde bildirilen olgularda en sık suçlanan sebeplerde biridir. Ancak intraoperatif hipotansiyon uzun yıllardır kullanılan bir peroperatif yöntem olup patogenezde bu kadar öne çıkarılması düsündürücüdür. Ayrıca olgularda akut tübüler nekroz veya diger serebral iskemi bulgularının ortaya çıkmaması önemli bir noktadır. Sadece spinal cerrahiler sonrası degil yüzüstü pozisyonda alınan ve alt ekstremite cerrahisi geçiren hastalarda da görülmesi prone pozisyona ait sebepleri düsündürmekte ve lokal bir periorbital bası bulgusu olmadan bilateral görülmesi artmıs intraoküler basıncın önemli bir neden olabilecegini göstermektedir (7). Bu faktörlerin yanı sıra anemi ve kan kaybı gibi faktörlerin intraoperatif hipotansiyon ve uzun cerrahi süresi gibi faktörlerden izole edilmesi güçtür (1,5,6). Zira kan kaybı ve anemi gelismesi zaten uzun süren cerrahilerde görülür ve sıklıkla intraoperatif hipotansiyonla birliktedir. Olgumuzda intraoperatif hipotansiyon, anemi ve kan kaybı gibi faktörlerin bir arada olması, bunun yanında 5 mesafe laminektomi ve posterior lomber stabilizasyon gibi uzun süren bir cerrahi uygulanması bu faktörlerin birbirinden ayrımını güçlestirmektedir.