Orbital Kompresyon Yapan Dev Frontoetmoidal Mukoselin Endoskopik Endonazal Tedavisi

ÖZ

Paranasal sinüs mukoselleri, sinüs mukozasından gelişen, yavaş genişleyen, kistik, iyi huylu lezyonlardır. Genellikle enfeksiyon, travma, sinüs ostiumunu kapatan lezyonlarla sinüs epitel sıvısının fizyolojik drenajının bozulmasına bağlı ortaya çıkarlar. Bu lezyonlar paranazal sinüsler içerisinde en sık frontal, takiben anterior etmoidal, maksiler, sfenoid ve posterior etmoidal sinüslere yerleşmektedir. Frontoetmoidal yerleştiğinde mukoseller, propitozis, göz hareketlerinde kısıtlılık, diplopi ve göz kapağında şişlik gibi orbital kompresyon belirtilerine neden olmaktadır. Bu lezyonların tedavisinde geçmişten beri birçok teknik tariflenmiş olup, biz bu sunumumuzda orbitaya bası oluşturan dev bir frontoetmoidal mukosel olgusunun endoskopik endonazal tedavisini sunuyoruz. Endonazal yaklaşımlarda endoskopun kullanımının artması ile boyut fark etmeksizin bu lezyonların endonazal tedavisi mümkün olmaktadır.

ANAHTAR SÖZCÜKLER: Frontoetmoidal dev mukosel, Orbital kompresyon, Endoskopik endonazal

ABSTRACT Paranasal sinus mucoceles are cystic, slow growing and benign lesions which arise from sinus mucosa. They usually appear after infection,trauma or develop because of the lesions obstructing sinus osteum and disrupting the sinus drainage. These lesions are located must frequently in the frontal sinus, followed by anterior ethmoidal, maxillary, sphenoid and posterior ethmoideal sinuses. When settled in frontoethmoidal region, mucoceles usually cause orbital compression symptoms such as propitosis, gaze palsy, diplopia and palpebral swelling. Although there have been many surgical techniques defined for the treatment of these lesions, in our case, endoscopic endonasal management of a huge frotoethmodial mucocele with orbital extension was presented. Expansive usage of endoscope in endonasal approaches was becoming the technique of choice for removing these lesions without size consideration..

Key Words: Giant frontoethmoidal mucocele, Orbital extension, Endoscopic endonasal

GİRİŞ

Paranasal sinüs mukoselleri uzun dönemde gelişen, iyi huylu,kistik lezyonlardır. Etiyolojisinde travma, alerjik reaksiyonlar, benign veya malign tümörlere bağlı sinüs ostiumunda tıkanma olması suçlanmaktadır (7). Ayrıca Goblet hücrelerinin kistik dejenerasyonuna bağlı olarak da geliştikleri bilinmekle birlikte, nadiren nedeni bilinmeyen vakalar da mevcuttur (10). Mukoselin yavaş yavaş büyümesi ile komşu dokularda bası bulguları oluşmaktadır. Mukoseller sıklıkla frontal ve etmoidal sinüsleri, daha nadiren de maksiller ve sfenoid sinüsleri etkilemektedirler (3, 5). Özellikle frontoetmoidal mukosellerin yerleşim yeri itibari ile kafa tabanı ve orbita basısı yapması kaçınılmazdır. Zaten ince bir kemik bariyer bulunan bu bölgelerde kemik erezyonu ile birlikte önemli anatomik yapılara bası yaparak klinik bulgular oluşturmaktadırlar (11). Bazı otörlere göre mukoselden salınan osteolitik faktörler de komşu kemik bariyerlerde değişikliklere yol açmaktadırlar (3, 12). Bu kemik değişikleri bazen mukoselin etrafında bir yalancı kapsül şeklinde de görülebirir (3). Fronto-etmoidal mukosellerin orbitaya bası yapması ile ekzoftalmi, görme bozukluğu ve diplopi gibi klinik bulgular oluşmaktadır (3). Bu hastaların tedavilerinde günümüze kadar genellikle üç tedavi seçeneği tercih edilmektedir. Birincisi transkraniyal yaklaşım, ikincisi transfasiyal yaklaşım ve diğeri ise günümüzde kullanımı gittikçe yaygınlaşan endoskopik endonazal yaklaşımlardır. Tedavide öncelikle lezyonun hangi sinüsten köken aldığının anlaşılması gerekmektedir. Daha sonra lezyonun tüm duvarları ile birlikte tamamen çıkarılması ve bası bulguları oluşturduğu yapıların rahatlatılması gerekmektedir. Biz bu sunumda orbitaya bası yapan dev bir fronto-etnoidal mukosel olgusunun endoskopik endonazal yöntemle tedavisini sunmaktayız.

OLGU SUNUMU

Yirmi iki yaşında kadın hasta 6 aydır olan baş ve sağ gözde ağrı, sağ orbita medial duvarında olan şişlik ve sağ gözde sulanma şikayeti ile başvurdu. Özgeçmişinde 3 yaşında iken yüksekten düşme sonrası kafa travması geçiren, sağ gözünde görme kaybı olan hastaya hiçbir cerrahi müdahale yapılmamış ve hastanın sağ gözü travmadan beri görmüyormuş. 6 aydır olan bu şikayetlerle başvuran hastaya çekilen paranasal BT ve Kranial MRI tetkiklerinde sağ etmoid sinüs seviyesinde sinüsü dolduran, sağ orbita medial duvarında ekspansiyon yapan 42*32*29 mm boyutlarında T1A kesitlerde hafif hiperintens, T2A kesitlerde hiperintens, periferik minimal kontrastlanan kistik lezyon saptandı (Şekil 1). Bu lezyonun bir psödomeningosel olma ihtimaline karşı hastaya BT sisternografi yapıldı ve intratekal verilen radyopak maddenin kist içerisine geçişi olmadığı görüldü (Şekil 2). Hastaya öncelikli olarak mukosel öntanısı koyuldu ve daha sonra endoskopik endonazal transsfenoidal yolla opere edildi. Sağ nasal kaviteden endoskop yardımı ile girildikten sonra orta konka seviyesinde ve konkayı mediyale doğru itmiş, kistik lezyonla karşılaşıldı (Şekil 3). Lezyonun kapsülü delindi kist içeriği aspire edildi. Kist duvarı total olarak eksize edilerek orbita dekomprese edilmiş oldu. Hasta postoperatif servise alındı, genel durumu iyi olan hastanın baş ve göz ağrısı tamamen düzeldi. Postoperatif çekilen paranasal BT de lezyonun tamamen çıkmış olduğu görüldü (Şekil 4). Postoperatif 2. günde taburcu edildi. Hastanın 3. ay kontrolünde de aktif şikayeti yoktu.

TARTIŞMA

Tam bir mukosel ilk olarak 1896 yılında Rollet tarafından tanımlanmıştır (1). Paranasal sinüs mukoselleri sıklıkla frontal sinüste yerleşirler ve bunlarında %64 ünde anterior etmoidal sinüsler de etkilenmiştir (10). Komşu kemik dokularda hem bası etkisi ile hem de mukozasından sentezlenen osteolitik sitokinlerle (İL 1 ve 6) destruksiyon yaparlar (7). Mukoseller genişleyerek etraftaki komşu dokulardan özellikle orbita, kranial veya fasiyal yapılara bası yaparak klinik bulgu oluştururlar. Özellikle orbita basısı ile gözün öne doğru çıkması (ekzoftalmus), göz kaslarına bası ile göz hareketlerinde kısıtlılık, sinir basısı ile de çift görme ve görme kayıpları en sık klinik bulgulardır (10). Ayrıca kemozis, göz kapağı ödemi ve optik nörit gibi oküler semptomlara da sebep olabilir (1). Bu semptomlarla birçok hasta öncelikle oftalmologlara başvurmakta, daha sonra tarafımıza yönlendirilmektedir. Hastaların yaklaşık %10-20’sinde ise kafa tabanı erezyonuna bağlı alın şişmesi görülmekte ve bu hastalarda şişliğe yapılan palpasyonda tipik yumurta kabuğu çatırdama hissi alınabilmektedir (1). Bununla birlikte kafa tabanı erezyonu sonrası beyin omurilik sıvısı kaçağı ve buna bağlı menejit ve meningoensefalosel de gelişebileceği unutulmamalıdır (1). 1990’lardan önce frontoetmoidal mukosellerin tedavisinde eksternal yöntemler (transfasiyal veya transkraniyal girişimler) kullanılmaktaydı. Bu yaklaşımlar komplikasyona açık ve morbiditesi yüksek yaklaşımlar olup günümüzde endoskopik endonazal kafa tabanı cerrahisinin gelişmesi popülaritesini yitirmişlerdir (8). Endoskopik endonazal yaklaşımın eksternal yaklaşımlarla kıyaslandığında birçok avantajı bulunmaktadır. Bu avantajların içinde özellikle etkilenen sinüsün kemik çerçevesinin korunması, kafaya veya yüze bir insizyona ihtiyaç duyulmaması, operasyon ve hastanede kalış süresinin kısalması en dikkat çekici olanlardır (2, 4, 6, 9). Sonuç olarak frontoetmoidal mukoseller iyi huylu lezyonlar olmasına rağmen yerleşimleri itibari ile özellikle göze bası yaparak önemli oftalmolojik semptomlar oluşturabilmektedirler. Günümüzde endoskopik kafa tabanı yaklaşımlarında tecrübenin artması ile bu hastalara karşı dikkatin de artması ve lezyon büyüklüğünden bağımsız olarak tedavisinin daha az invaziv bir yöntem olan endoskopik endonazal yaklaşımla yapılabileceği unutulmamalıdır