Lomber Disk Hernisini Taklit Eden Tromboze Lomber Epidural Varis: Olgu Sunumu

ÖZ

Nöroşirürji pratiğinde, lomber radikülopatilerin ayırıcı tanısında disk hernileri ilk sırada yer alsa da, tromboze lomber epidural varisler gibi nadir görülen patolojiler de radiküler semptomlara yol açarak, lomber disk hernileri ile karışabilirler. Bu olgu sunumunda, 37 yaşında, bel ve sol bacak ağrısı şikayeti ile başvuran ve tetkiklerinde sol L4-5 ve L5-S1 disk hernisi saptanarak opere edilen bir erkek hastayı sunuyoruz. Ameliyat öncesinde L5-S1 mesafesinde, ekstrüde lomber disk hernisi olarak yorumlanan lezyonun, ameliyat esnasında, köke bası yapan bir tromboze lomber epidural varis olduğu görüldü. Bipolar koter termokoagülasyon ile lezyon küçültülerek sinir kökünün dekompresyonu sağlandı. Postoperatif dönemde hastanın şikayetlerinin düzeldiği görüldü. Tromboze lomber epidural varisler, lomber disk hernileri ile hem klinik hem de radyolojik olarak karışabilirler. Bu nedenle lomber disk hastalığının ayırıcı tanısında akılda tutulmaları gerekmektedir. Tedavide mikrocerrahi yöntemlerin kullanılması gerekli olup termokoagülasyon ile dekompresyon etkili bir yöntemdir.

Anahtar SÖZCÜKLER: Epidural venöz pleksus, Lomber radikülopati, Epidural varis

ABSTRACT Though lumbar disc herniations take first place in the differential diagnosis of lumbar radiculopathies in neurosurgical practice, rare pathologies such as thrombosed epidural varix may mimic them by causing radicular symptoms. In this case report, we present a 37-year-old man with the complaint of back and left leg pain who was operated for left L4-5 and L5-S1 disc herniations. The lesion interpreted as an extruded disc herniation preoperatively was found to be a thrombosed epidural varix compressing the nerve root peroperatively. The nerve root was decompressed by shrinking the lesion with bipolar thermocoagulation. The patient’s complaints disappeared in the postoperative period. Thrombosed lumbar epidural varices may mimic lumbar disc herniations both radiologically and clinically and therefore must be kept in mind in the differential diagnosis of lumbar disc herniations. Microsurgical techniques are mandatory for the treatment of these pathologies and decompression with thermocoagulation is an efficient method.

Key Words: Epidural venous plexus, Lumbar radiculopathy, Epidural varix

GİRİŞ

Nöroşirürji pratiğinde bel ve bacak ağrısının en sık nedeni lomber disk hernileri olarak karşımıza çıkmaktadır. Lomber epidural varisler, nadiren radikülopatiye yol açarak lomber disk hernilerini taklit edebilirler (2,11). Çeşitli yayınlarda, lomber epidural varislerin insidansı %0,067 - % 1,2 olarak bildirilmiştir (5). Bu patolojiler sıklıkla cerrahi sırasında fark edilmektedir. Bu yazıda, lomber disk hernisi tanısı ile operasyona alınan ve sinir kökü basısını oluşturan esas patolojinin tromboze lomber epidural varis olduğu anlaşılan nadir bir olguyu sunmaktayız.

OLGU SUNUMU

37 yaşında erkek hasta, bel-sol bacak ağrısı şikayeti ile kliniğimize başvurdu. 1 aydır giderek artan, bacağının arkasından topuğuna kadar yayılan siyatalji tarzında ağrı tarif eden hasta, yatak istirahati, medikal tedavi ve fizik tedaviden fayda görmediğini belirtti. Nörolojik muayenesinde, motor defisiti olmayan hastanın, sol L5 ve S1 dermatomlarında hipoestezi saptandı. Düz bacak kaldırma testi solda 30 derecede pozitif olan hastanın lomber manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkikinde; L4-5 düzeyinde sol paramediyan, kaudale migrasyon gösteren disk hernisi ve L5-S1 düzeyinde, yine kaudele migrasyon gösteren, S1 köküne bası yapan, sekestre disk hernisi saptandı (Şekil 1A, B). Genel anestezi altında operasyona alınan hastaya öncelikle sol L4 hemilaminotomi sonrasında sol L5 foraminotomi yapılarak L4-5 mikrodiskektomi yapıldı. Takiben bir alt mesafeye geçilerek sol L5 hemilaminotomi ve sol S1 foraminotomi yapıldı. S1 köküne bası yapan bir lezyon saptandı. Mikroşirürjikal teknikler kullanılarak sinir kökü diseke edildiğinde, kökü sıkıştıran mor renkli, yuvarlak, sert kıvamlı, etrafı genişlemiş venlerle sarılı bir lezyon görüldü (Şekil 2). Lezyon, çevre dokudan disseke edilerek, PPD (Pürified Protein Derivative - Saflaştırılmış Protein Türevi) iğnesi ile ponksiyon yapıldığında, lezyonun tromboze epidural varis olduğu anlaşıldı. Bipolar ile lezyon koagüle edilerek küçültüldü ve yeterli dekompresyonun sağlandığı izlendi. Ameliyat sonrası ağrısı tamamen geçen hasta postoperatif 1. günde taburcu edildi. Yapılan 3. ay kontrolünde hastanın herhangi bir şikayetinin olmadığı izlendi ve nörolojik bakısının normal sınırlar içerisinde olduğu görüldü.

TARTIŞMA

Omurganın venöz sistemi, inferior vena cava, pelvik venler ve azygos sistemi de içeren, internal ve eksternal venöz bir ağdan oluşur. Sinir kökü basısına, genellikle kök ile foramen içerisinde birlikte seyreden, omurganın venöz sisteminin bir parçası olan anterior internal vertebral ven ve radiküler venlerin genişlemesi neden olmaktadır (12). Lomber epidural varislerin oluşum mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte temel olarak vena kaval sisteme doğru akımda blokaj olması sonucu, venöz basıncın artmasının rol oynadığı düşünülmektedir. Venöz yapıların kapaktan yoksun olmaları, torakoabdominal basınç artışının, retrograd olarak bu bölgeye yansımasına neden olmaktadır. Paksoy ve Görmüş’ün serilerindeki gibi, gebelik veya büyük intraabdominal kitle sonucu inferior vena kava obstrüksiyonu olabilmekte, akabinde spinal epidural venöz pleksustaki dilatasyona bağlı olarak bel ağrısı ve radikülopati gelişmektedir (9). Campbell ve ark. nın çalışmasında ise obez ve gebe hastalarda artmış intraabdominal basıncın oluşturduğu lomber epidural varislerin radikülopati geliştirebileceğine değinilmektedir (3). Her iki çalışmada da inferior vena kavaya bası ortadan kaldırıldığında bel ağrısı ve radikülopatik ağrının gerilediği gösterilmiştir. Disk hernisi gibi lokal olarak venöz basıya neden olan faktörler de etiyolojide rol oynar. Geniş foraminal ve santral disk hernileri ile ilişkili semptomatik lomber epidural varisler, geniş epiŞekil dural ven basısına bağlı olarak oluşan endotelyal hasar takibinde gelişen anterior longitudinal venlerin trombotik venöz oklüzyonu sonucu oluşabilmektedir (14). Ayrıca epidural fibrozis olup epidural venlerin posterior longitudinal ligamente yapıştığı durumlarda, disk herniasyonu ve posterior longitudinal ligament yırtılması sonrasında variköz epidural venler rüptüre olarak varikosite ve hematom sonucu venler dilate olur. Bu dilatasyonda bası ile radikülopatik ağrıya neden olurlar (1).

Bir çok çalışmada da lomber varisleri ankilozan spondilit, spondiloartropatiler ve lomber dar kanal ile bağlantılı olabileceği belirtilse de semptonların epidural varislere mi, hastalıkların diğer süreçlerine mi bağlı olduğu kesinlik kazandırılamamıştır (6). Hanley ve ark. epidural varisleri, MRI bulgularına göre 3 tipe ayırmıştır (7). Tip 1; tromboze dilate epidural venler, Tip 2; tromboz olmadan gelişen ven dilatasyonu, Tip 3; submembranöz epidural hematom olgularıdır. Hanley ve ark.bu sınıflandırmayı yaparken MRI bulgularını kullanmışlardır. MRI , tromboze epidural venlerin tanısını koymada yardımcı olabilir. Tromboze epidural venler T1 ve T2 sekanslarda hiperintens görülse de trombozun derecesine göre hipointens de görülebilirler (8). Bu nedenle tromboze epidural varisler, lomber disk hernileri ile karışabilirler. Çünkü diskler de içerdikleri su miktarına göre hipo-hiperintens görülürler. Olgumuzda da, tromboze olan epidural venler T1 sagittal MRG kesitlerinde hipointens, T2 sagittal kesitlerde hiperintens, T2 aksiyel kesitlerde ise izointens olarak görülmüş ve lomber disk hernisi olarak yorumlanmıştır. MRG’ nin yetersiz kaldığı bu tip durumlarda, spinal anjiyografi veya venografinin yardımcı olabileceği belirtilse de, tromboze lomber epidural varislere en sık cerrahi sırasında tanı oyulabilmektedir (10).

Cerrahi tedavi, radikülopatiye neden olan epidural varisler için en optimal tedavi yöntemidir (4). Cerrahide doğru tanı ve tedavi için biyomikroskop ve mikrocerrahi tekniklerinin kullanımı standart hale gelmiştir. Cerrahi tekniği, varisin tipine ve hastada yarattığı klinik duruma göre seçilmelidir. Cerrahide amaç, tekal sak dekompresyonu veya bu yapılarda irritasyona yol açan nedeni ortadan kaldırmak olmalıdır. Tedavide, cerrahi termokoagülasyon, laminektomi, eksizyon veya parsiyel eksizyon ile iyi sonuçlar alındığı bilinmektedir (12). Eksizyon ile patolojik tanımlama kolaylığı sağlanır. Ancak diğer cerrahi yöntemlerin hastanın kliniğini rahatlatacağı düşünülüyorsa varis eksize edilmeyebilir. Geniş varis olgularında, geniş laminotomi veya medial fasetektomi ile geniş hemilaminektomi venöz yapılara hakim olmak açısından cerrahi görüşü rahatlatır. Segmenter veya lokal varislerde ise daha sınırlı bir laminotomi veya hemilaminektomi yapılır. Hastanın unilateral veya bilateral radikülopatisinin olmasına göre de tek taraflı veya bilateral cerrahi girişim uygulanır (12). Cerrahi sırasında anormal dilate venöz pleksustan, abondan kanamalar olabileceği de unutulmamalıdır (13). Yüksek derecede koagülasyon kan akımında değişikliğe yol açabileceği gibi, dilate vende rüptüre neden olabilir. Koagülasyon venlerde gerilmeye neden olursa koagüle bölgeden kesilebilir (12). Bizim olgumuzda da tromboze epidural varis, bipolar koter koagülasyonu ile küçültüldü ve sinir kökünün dekompresyonu sağlandı. Olgunun postoperatif erken dönem ve 3.ay kontrollerinde şikayetlerinin düzelmiş olduğu görüldü. Bu bulgular doğrultusunda, sinir köküne bası yapan lomber epidural varislerin tedavisinde termokoagülasyonun etkili bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz.

SONUÇ

Tromboze lomber epidural varisler nadir karşılaşılan olgular olup lomber disk hernisi ile hem klinik hem de radyolojik olarak karışabilirler. Bu nedenle lomber disk hastalığının ayırıcı tanısında akılda tutulması gerekmektedir. Tedavide mikrocerrahi yöntemlerin kullanılması gerekli olup, termokoagülasyon etkili bir yöntemdir.