Kronik Subdural Hematom Cerrahisi Sonrası Burr Hole Defekti Yerinde Gelişen İntrakraniyal Menenjiyom Olgusu

ÖZ

Menenjiyomlar sık görülen beyin tümörlerinden olmakla beraber insidansı toplumlara ve popülasyonun yaş ortalamasına göre değişmektedir. Çoğu benign karakterdedir. Bugüne kadar menenjiyom gelişimi ile ilgili birçok faktör suçlanmış ve farklı etiyolojik nedenler gösterilmiştir. Literatürde travmaya ikincil ve cerrahiden yıllar sonra kraniyotomi flebi altında menenjiyom gelişimi veya subdural hematom gibi bulgu veren olgular sunulmuştur. Ancak kronik subdural hematomun cerrahi tedavisinden yıllar sonra burr hole defekti altında menenjiyom gelişimine literatürde rastlanmamıştır. Biz de bu yazıda 8 yıl önce kronik subdural hematomdan burr hole tekniğiyle operasyon geçiren ve subduralhematomun cerrahi tedavisinden yıllar sonra sol frontaldeki eski burr hole defektinden gelişen menenjiyom olgusunu sunmaktayız..

ABSTRACT Although meningiomas are common brain neoplasms, their incidence varies according to ethnicity and the mean age of the population. Most of them are benign lesions. To date, many factors related to the development of meningioma have been suggested and many etiological reasons demonstrated. There are reported cases of meningiomas that developed under the craniotomy flap years after the surgery for meningioma, creating a subdural hemorrhage appearance. A meningioma developing under the burr hole defect years after surgery has not been reported before. In this report, we present a meningioma diagnosed 8 years after surgery for chronic subdural hemorrhage that settled in the center of the left frontal burr hole.

Key Words: EndoscMeningioma, Chronic subdural, Hemorrhage, Burr hole

GİRİŞ

Menenjiyomlar sık görülen beyin tümörlerinden olmakla beraber insidansı toplumlara, populasyonun yaş ortalamasına ve çalışmanın yapıldığı yıllara göre değişmektedir. En sık karşılaşılan histolojik tip meningoepitelyal tiptir. Çoğu benign karakterde olup yaşla birlikte ve kadın cinsiyette görülme sıklığı artmaktadır. En sık yerleşim yeri ise parasagital bölgedir (5, 7). Çoğunlukla sporodik olup, Nörofibromatozis tip 2 (NF-2) ile birlikte genetik geçiş de gösterebilmektedir. Menenjiyomların etiyolojisinde bilinen en önemli etiyolojk faktör radyasyon olup bunun yanında travma, intrakraniyal yabancı cisimler, hormonal faktörler, virüsler, kromozom anomalileri gibi nedenler de öne sürülmüştür (5, 11). Literatürde travmaya bağlı, cerrahiden yıllar sonra kraniotomi flebi altında gelişen veya subdural hematom gibi bulgu eren menenjiyom olgularına rastlamak mümkün olup en çok hemoraji riski anjiyoblastik ve malign menenjiyomlarda bulunmuştur (1, 2, 3, 6, 8, 9, 12). Ancak kronik subdural hematom cerrahisinden yıllar sonra burrhole defekti ile ilişkili menenjiyom gelişimine literatürde rastlanmamıştır. Biz bu sunumunda, kronik subdural hematomun burr hole takniği ile operasyonundan yıllar sonra burr hole defektinden nadir bir etiyolojik faköre bağlı geliştiğini düşündüğümüz enenjiyom olgusunu sunmaktayız.

OLGU SUNUMU

Yetmiş bir yaşında erkek hasta, son 1 aydır olan epileptik nöbet geçirme şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hastanın özgeçmişinde 8 yıl önce sol frontopariyetal kronik subdural hematom tanısı ile operasyon (burr hole tekniği ile) öyküsü mevcuttu. Hastanın lateral kafa grafisinde eski burr hole’e ait olduğu düşünülen kemik defekti (Şekil 1) görüldü. Çekilen kraniyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG tetkikinde sol frontal bölgede verteks düzeyinde ekstraaksiyel yerleşimli ve eski burrhole’e ait kemik defektininin hemen altından başlayıp anteriora doğru uzanan, yer yer belirgin hipointens kalsifikasyona ait olabilecek komponenti bulunan yaklaşık 45x22x26 mm. (AP-KK-TR) boyutlarında homojen kontrastlanan menenjiyom ile uyumlu intrakraniyal kitle tespit edildi (Şekil 2). Hastaya operasyon planlandı ve eski burr hole defektini ortalayan frontal kraniyotomi ile girildi. Eski dura defektini santralize etmiş, durayı infiltre eden ve makroskopik olarak menenjiyom ile uyumlu kitle lezyonu araknoid diseksiyonu takiben dura ile birlikte total olarak eksize edildi (Şekil 3). Histopatolojik incelemede tümörün meningotelyal menenjiyom olduğu saptandı.

TARTIŞMA

Menenjiyomlar çoğunlukla ekstraaksiyel yerleşimli olup araknoid granülasyonlar ile hücrelerin sıklıkla bulunduğu kraniyal süturler ve süperfisyal venöz sinüsler boyunca yerleşirler (2). Bu bölgelerde kafa travması sonrası kronik enflamasyona neden olan herhangi bir etken ve hücresel atipi tümör gelişimi için etken olabilir. Ciddi kafa travması geçiren olgularda araknoid skar oluşumu kronik enflamasyona yol açarak bu mekanizmayı başlatmaktadır. Yabancı cisim, kemik ve epidermisin inokülasyonu, uzun süreli enflamasyon ve granülomatöz reaksiyona neden olarak hücresel atipi oluşturmakta böylece bu süreçte tümör oluşumu ile sonuçlanabilmektedir (12, 14). Subdural hematomlar ile menenjiyomların birlikte bulunması üzerine bazı subtiplerin daha sık hemorajiye eğimli olduğunu belirten yayınlar olmasına karşın bir korelasyon bulunmadığını belirten yayınlar da mevcuttur (1, 13). Subdural hematom gelişimine neden olan birçok faktör olmasına karşın en sık neden olarak tümöre ait anormal vasküler yapıların rüpturu kabul edilmiştir (10). Subdural hematom kapsülünde tümör lokalizasyonundan uzak bölgelerde dahi meningotelyal kümeler gösterilmiştir (13). Ayrıca subdural hematom zemininde menenjiyom gelişimi için ossifiye subdural hematomun araknoid üzerinde kronik abrazyonunun da etkili olabileceğine dair hipotezler de öne sürülmüştür (10). Ancak subdural hematomun meninkslerin kronik irritasyonu yoluyla menenjiyoma neden olabileceği hipotez aşamasında kalmıştır (4) . Bizim olgumuzda da menenjiyom, subdural hematomun cerrahi tedavisinden yıllar sonra açılan burr hole’ü santralize ederek gelişmiştir. Menenjiyomun gelişiminde subdural hematomun kapsülünün açılması sırasında hemostaz amaçlı kullanılan elektrokoagülasyona bağlı termal etkiyle oluşan araknoid inflamasyonun veya burr hole altında gelişebilecek bir granülomatöz reaksiyonun araknoid membran üzerinde yapabileceği kronik abrazyonun menenjiyom gelişiminde rol oynayabileceği kanaatindeyiz.

SONUÇ

Menenjiyomların oluşmasında değişik faktörler suçlanmış olup birçoğu hala hipotez aşamısında kalmıştır. Biz de subdural hematom cerrahisindeki burr hole tekniğinin ve bu teknikte kullanılan elektrokoter ile ablasyona bağlı termal etkinin araknoid membran üzerinde inflamasyona yol açarak uzun vadede menenjiyom gelişebileceği hipotezini tek olgu ile sunmaktayız. Bu hipotezin geliştirilmesi için ise deneysel ve/ veya çok sayılı çalışmalara ihtiyaç olduğu kanaatindeyiz.