Endoskopik Endonazal Suprasellar Yaklaşımlar

ÖZET

Suprasellar alana cerrahi olarak ulaşmak için genellikle subfrontal, frontolateral ve pterional yaklaşımlar gibi potansiyel riskler taşıyabilen değişik mikroskopik transkraniyal yollar kullanılmaktadır. Bununla birlikte son yıllarda gelişen teknoloji ve cerrahi tekniklerin ilerlemesi minimal invaziv yaklaşımlara olanak sağlamış ve morbiditede azalmaya yol açmıştır. Genişletilmiş endoskopik endonazal transsfenoidal yaklaşımın tanımlanması endonazal transsfenoidal yaklaşımlarda yeni bir bakış açısı ve suprasellar bölgeye yaklaşımda yeni bir yol yaratmıştır. Ayrıca endonazal yaklaşımlardaki endoskop kullanımının artması genişletilmiş transsfenoidal yaklaşımlara olan ilgiyi de arttırmaktadır. Endoskopun sağladığı geniş ve panoramik görüntü sayesinde transsfenoidal yaklaşımların çeşitliliği artmakta, değişik kafa tabanı ve suprasellar lezyonların tedavisine olanak sağlanmaktadır. Bununla birlikte önemli bir konu da klasik transkraniyal yaklaşımlarla karşılaştırıldığında endoskopik yaklaşımda farklı bir anatomik görüntünün olduğunun unutulmamasıdır. Bu yüzden endoskop ve endoskopik anatomide yeterli tecrübeye sahip olmadan bu yaklaşımların denenmesinin ciddi sıkıntılara yol açabileceği akılda tutulmalıdır..

Anahtar Kelimeler:Endoskopik; endonazal; suprasellar

ABSTRACT Access to the suprasellar area is usually gained via different microscopic transcranial approaches including the subfrontal, frontolateral, and pterional routeswhichmay carry potential surgical risks. On the other hand, the evolution of surgical techniques and technological progress in the past decades have led to a progressive reduction in invasiveness as well as decreased morbidity. The introduction of the extended endoscopic endonasal transsphenoidal approach created a new paradigm in transsphenoidal surgery, and opened a new corridor to the suprasellar space. Also, with the progressive use of an endoscope in endonasal surgery, the interest in extended transsphenoidal approach has been increased. The wider and panoramic view offered by the endoscope increased the variety of the transsphenoidal approach, permitting the removal of different skul base and suprasellar lesions. Nevertheless, it should be remember that in accessing the skull base from ventral surface, the view is different compared with the view in the traditional transcranial approach. Because of this diferences, these approaches caused some serios problems without enough endoscopic experience..

Key Words: Endoscopic; endonasal; suprasellar

Turkiye Klinikleri J E.N.T.-Special Topics 2013;6(4):55-604

Bir cerrahi yaklaşımın birinci amacı normal anatomiyi koruyup etraftaki dokulara en az hasar vererek patolojik dokunun çıkartılmasıdır. Günümüze kadar bu amaç için birçok yaklaşımve cerrahi teknik tanımlanmıştır. Cerrahi yaklaşımlar teknolojinin ve tecrübenin artması ile doğru orantılı olarak gelişmekte ve değişmektedir. Son zamanlarda kafa tabanı, suprasellar ve parasellar bölgeye yönelik cerrahi girişimler de genişletilmiş endoskopik endonazal yaklaşımların tanımlanması ve yaygınlaşması ile değişmektedir.1 Endoskopik endonazal yaklaşımlar uzun.zamandır bilinmesine ve kullanılmasına rağmen son yıllarda özellikle İtalya’dan Divitiis, Cappabianca, Frank ve Pasquini, ABD’den Kassam, Carrau ve Syndermann gibi bu işte öncü isimlerin yayınladığı çalışmalarda kafa tabanının farklı bölgelerine endoskopik endonazal yolla ulaşmak için sagital ve koronal planda birçok transnazal koridor tariflemeleri yeni bir dönem açmıştır.2-7 Bu yaklaşımlar genişletilmiş endoskopik endonazal yaklaşımlar olarak adlandırılıp ilk olarak Weiss tarafından tanımlanmış ve ön, orta ve arka kraniyal çukurlara endonazal olarak ulaşılabileceğini göstermektedir.7-9 Artık günümüzde transnazal yol ile güvenli olarak ön kafa tabanı, suprasellar bölge, klivus, kavernöz sinüs ve kraniovertebral bileşke bölgelerine ulaşmak mümkündür.10-17 Günümüzde klasik endoskopik endonazaltranssfenoidal yaklaşımların artması ile genişletilmiş yaklaşımlara olan ilgi de artmaktadır.18 Endoskopun sağladığı geniş ve panoramik görüntü sayesinde transsfenoidal yaklaşımların çeşitliliği artmakta, değişik kafa tabanı ve izole suprasellar lezyonların tedavisini de mümkün kılmaktadır.4,19-26 Unutulmaması gereken en önemli konu ise klasik transkraniyal yaklaşımlarla karşılaştırıldığında endoskopik endonazal yaklaşımlarda farklı ve alışık olunmayan bir anatomik görüntünün olduğu ve bu anatomiye aşinalık için sabırlı, uzun ve multidisipliner bir eğitim süresi olduğudur.

GENİŞLETİLMİŞ ENDOSKOPİK ENDONAZAL GİRİŞİMİN AVANTAJLARI

1. Direkt lezyona ulaşım:

Kafa tabanı cerrahisinde lezyona ulaşabilecek direkt yolu seçmek en önemli unsurdur. Klasik transkraniyal yaklaşımlarda genellikle gerekli olan ve geçici veya bazen kalıcı hasarlara yol açabilen frontal lob ekartasyonu gerektirmemesi endoskopik endonazal yaklaşımın en önemli üstünlüklerinden bir tanesidir. Ama daha da önemlisi hedefe direkt ulaşmak, lezyona transkraniyal olarak ulaşmayı önleyecek önemli sinir veya damar yapılarıyla karşılaşmadan direkt lezyona ulaşma imkanı vermesi bu yaklaşımın en önemli avantajıdır.1

2. Gerçek bir takım çalışması olması:

Her iki burun deliği kullanılarak 4 elle çalışmaya olanak vermesi (binostril) ve Nöroşirurji ile Kulak Burun Boğaz kliniklerinin tam anlamıyla birlikte çalışmasının hem yaklaşımı hem de cerrahi başarıyı arttırdığı düşünülmektedir. 27

3. İyi bir aydınlatma ve geniş bir görüntü sağlaması

4. Açılı görüntü sağlaması:

Gelişen teknoloji ile açılı endoskopların kullanılması hem tümörün normal dokulardan diseksiyonunda hem de tümörün total çıkartılmasında son derece kullanışlıdırlar.1

5. Minimal invazivolması:

Bu önemli bir avantajdır ancak lezyonun total çıkartılmasının daha önemli olduğu unutulmamalıdır. Daha az morbidite, skar dokusu olmaması, kan kaybını az olması, hastanede kalış süresinin azalması ve sosyal hayata erken dönüş diğer önemli avantajlardır.1,28

GENİŞLETİLMİŞ ENDOSKOPİK ENDONAZAL GİRİŞİMİN DEZAVANTAJLARI

1. Dural defektin rekonstrüksiyonu:

Suprasellar bölgeye fazla ekstansiyonu olmayan hipofiz adenomlarında yapılan klasik endoskopik endonazal transsfenoidal yaklaşımlarda genellikle diafragma sellada ciddi bir defekt ve basınçlı bir BOS gelişi görülmez. Bu yüzden de geniş bir kafa tabanı rekonstrüksiyonu gerekli olmaz. Ancak genişletilmiş endoskopik endonazal yaklaşımlarda büyük bir dural defekt ve sisternlerle direkt ilişki söz konusudur. Bu yaklaşımın ilk zamanlarında postoperatif BOS kaçışı (rinore) oranı %65 civarında bildirilmiş olup bu oran bu yaklaşımda en önemli problemi oluşturmuştur. 4 Daha sonraları otolog, heterolog ve artifisiyal greftlerle yapılan çok tabakalı rekonstrüksiyon yöntemlerinin tanımlanması ve tabanını posterior septal arterin oluşturduğu pediküllü mukoseptal flep gibi tekniklerin geliştirilmesi ile rinore oranı %5-10’lara kadar düşürmüştür. 29-37 Ayrıca BOS kaçağı riski yüksek olan daha önce cerrahi öyküsü olan, obez, radyoterapi alan hastalarda da preoperatif veya postoperatif eksternal lomber drenaj (ELD) uygulaması etkili bir yöntemdir.38-40

2. Kanama:

Görüntü kalitesini fazlasıyla etkileyen önemli bir problemdir. Nazal aşamada olan kanamalar bipolar veya monopolar koter kullanılarak çok rahat kontrol altına alınabilir. Kavernöz sinüslerden veya tümörden olan kanamalarda da yeni geliştirilmiş hemostatik matrixler son derece etkilidir. Nadiren de olsa karotid arter gibi büyük damar yaralanmalarına bağlı arteriyel kanamalarda ise girişimsel

3. Sınırlı bir çalışma alanı:

Özellikle öğrenme eğrisinin erken zamanlarında bu ciddi bir problemdir. Ancak tecrübe arttıkça, binostril yaklaşımla 4 el kullanımına alıştıkça bu sorun kendiliğinden ortadan kalkar. 1l

4. Özel ekipman ihtiyacı:

Özellikle genişletilmiş yaklaşımlarda uzun, uygun eğimi olan ve endoskopik yaklaşım için tasarlanmış ekipmana ihtiyaç vardır.

5. Nazal komplikasyonlar:

Septum perforasyonu,deformite, hiposmi (%10), anosmi (%2), ciddi postoperatif kanama (%0,7).41

1GENİŞLETİLMİŞ ENDOSKOPİK ENDONAZAL GİRİŞİMİN ENDİKASYONLARI

Endoskopik endonazal yaklaşımlar günümüzde sadece hipofiz adenomlarının değil birçok kafa tabanı lezyonununtedavisinde kullanılmaktadır. Ama unutulmaması gereken en önemli konu bu yaklaşımların klasik mikroskopik transkraniyal yaklaşımla tedavi edilen her lezyonda uygulanabilirliğinin ve üstünlüğünün olmadığıdır. Endoskopik endonazal yaklaşımlar günümüzde genellikle orta hat kafa tabanına yerleşmiş ve laterale çok fazla büyümemiş lezyonlarda uygundur.42 Lezyonun preoperatif Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve MR incelemeleri ile değerlendirilmesi çok önemlidir. BT’de nazal kavite, özellikle sfenoid sinüs havalanması ve sinüs içi septaların yerleşimi doğru saptanmalıdır. Sfenoid sinüs havalanması az olan (presellar veya konkal tip) olgularda anatomik yol gösterici kabarıklıkların seçilemediği, çok fazla kemik turlanması gerektiği unutulmamalı ve bu hastalarda komplikasyon oranının arttığı akılda tutulmalıdır.21 MR görüntüleme ile lezyonun büyüklüğü, beyine invazyonu, büyük damarlarla ve optik sinir gibi sinirlerle olan yakın ilişkisi iyi değerlendirilmelidir. 42 Genişletilmiş endoskopik endonazal yaklaşımların sıklıkla kullanıldığı lezyonlar ise:

1. Hipofiz adenomları:

Suprasellar bölgeye doğru büyümüş ve hatta 3. Ventriküle uzanan tümörlerde total rezeksiyon şansı çok yüksektir (Resim 1).

2. Kraniyofarinjioma:

Benign tümörler olup genellikle sellar ve suprasellar komponentten oluşurlar. Subtotal çıkarım sonrasında yüksek tekrarlama potansiyeline sahiptirler. Genişletilmiş endoskopik endonazal yaklaşımlarla direkt olarak tümöre ulaşmak ve özellikle retrokiyazmatik yerleşim gösterenlerde optik sinir yaralanma riskini minimale indirmesi nedeniyle transkraniyal yaklaşımlardan üstündür. Tam veya tama yakın rezeksiyon oranları da klasik yöntemlerden geride olmayıp son yıllarda giderek artmaktadır (Resim 2).43,44.

3. Tüberkülum sella ve olfaktör oluk menenjiomları:

Bu lezyonların endoskopik endonazal tedavisinde hasta seçimi son derece önemlidir. Tüberkülum sella menenjiomlarında endoskopik yaklaşım daha sık tercih edilmektedir. Preoperatif MR görüntülerinin iyi incelenmesi, tümörün beyin invazyonunun, büyüme yönünün, kıvamının ve büyük damarlarla ilişkisinin iyi değerlendirilmesi gerekir. T2 MR kesitlerinde tümörün etrafında BOS seviyesi olması endoskopik yaklaşıma karar vermede yardımcı olabilir (Resim 3).42

4. Klivus kordoması:

Yine genişletilmiş endoskopik endonazal yaklaşım için uygun bir lezyon olup özellikle üst ve orta klivus lezyonlarında etkili bir yöntemdir. Tek başına veya diğer yaklaşımlarla kombine olarak kullanılabilir.

5. Diğer nedenler:

Rathke kesesi kisti, estezionöroblastoma, kemik tümörleri ve diğer nadir birçok kafa kaidesi tümörleri.

CERRAHİ TEKNİK

Endoskopik endonazal suprasellar yaklaşımlarda, klasik endoskopik endonazal transsfenoidal hipofiz cerrahisinde (EETHC) olduğu gibi hazırlanılır. Hastalar preoperatif dönemde radyolojik görüntüleme yöntemleri ile birlikte değerlendirilmelidir. Paranazal sinüs BT ile nazal kavitelerin durumu ve konkalar, sfenoid sinüs havalanması ve sinüs kemik duvarlarının devamlılığı, sfenoid sinüs içi septaların lokalizasyonu ve sellatabanı, tüberkülumsella, planumsfenoidale ve klivus değerlendirilmelidir. Lezyonun ve yakın komşuluğundaki nöral veya vasküler yapıların görüntülemesinde magnetikrezonans (MR) görüntülemeleri tercih edilmelidir. Preoperatif MR görüntülerinin iyi incelenmesi, tümörün beyin invazyonunun, büyüme yönünün, kıvamının ve büyük damarlarla ilişkisinin iyi değerlendirilmesi gerekir. T2 MR kesitlerinde tümörün etrafında BOS seviyesi olması endoskopik yaklaşıma karar vermede yardımcı olabilir.42.

Cerrahiden bir gece önce nazal dekonjestan preparatlardan birinin (Otrivine® ya da Xylo-Comod® gibi) intranazal 3x5 puf olarak kullanılması cerrahi sırasında nazal mukozalardan gelişen kanamayı azalttığından yararlıdır. Genellikle yarı oturur ya da supin pozisyonda cerrahın tercihine göre simit başlık, ay başlık veya çivili başlık kullanılabilir. Baş yatay konumdan 15˚ fleksiyonda ve yüz 15˚-20˚ cerraha bakacak şekilde pozisyon verilir. Başın, kalp seviyesinin üzerinde tutulması ile venöz dönüşün kolaylaştırılması cerrahi sırasında gelişebilecek venöz kanamaları azaltan bir önlemdir. Hasta ameliyathaneye alındığında ek olarak her iki nazal pasaj içinde orta konkaya uzanan 1/1000’lik epinefrin emdirilmiş pedi ya da pamuk tamponların konulmasıyla mukozaldekonjesyon sağlanır.45 Hastanın yüz ve burun temizliği sonrası, orofarinkse kadar uzanan tek bir büyük spancın konulması peroperatif sızıntıların gastrointestinal sisteme kaçmasını önler. Eğer kullanılacaksa nöronavigasyon sistemi ayarlanır..

Genişletilmiş endoskopik endonazal yaklaşımlarda; sagital planda transcribriform yolla frontal lob ve olfaktör sinire, transplanum/transtüberkülum yolla optik kiazma ve 3. ventriküle, transsellar yolla hipofiz bezi, optik sinir ve 3. ventriküle, transklival yolla beyin sapına, transodontoid yolla da alt beyin sapı ve üst servikal spinal korda ulaşmak mümkündür.1.

1. Nazal Aşama:

Klasik EETHC ile aynıdır. Sadece genişletilmiş bu yaklaşımlarda binostril yaklaşım tercih edilmeli ve her iki nazal pasaj hazırlanmalıdır. Pediküllü nazoseptal flep kullanılacak ise bu aşamada hazırlanmalıdır Tek taraflı orta konka total veya parsiyel olarak rezeke edilir. Sonuçta dört el ile çalışmaya olanak sağlanır.

2. Sfenoid Sinüs Aşaması:

Klasik EETHC ile aynıdır. Bu yaklaşımda farklı olarak sfenoid sinüsün tüm yol gösterici kemik çıkıntıları ortaya konacak şekilde genişçe açılması gerekir. Lezyonun yerleşimine göre de etmoid hücreler, tüberkülüm sella ve planum sfenoidale ortaya konmalıdır (Resim 4). Lezyonun yerleşimi ve uzanımı hesaplanarak gerekli kemik rezeksiyonu (sella, tüberkülumsella, planumsfenoidale veya klivus) yüksek devirli drill ve kerisonronger yardımı ile yapılır. Kafa tabanı kemik rezeksiyonundan kaçınmak ve yeterli olmayan rezeksiyon cerrahinin başarısını doğrudan etkilemektedir. Bu aşamada sfenoid sinüs içinde yer alan ve anahtar rol oynayan kemik çıkıntıların (sella, karotid tüberküller, optik tüberküller ve optikokarotid resessler) yerlerinin iyi belirlenmesi ve tanınması son derece önemlidir. Sfenoid sinüs havalanması az olan (presellar veya konkal tip) olgularada anatomik yol gösterici kabarıklıkların seçilemediği, çok fazla kemik turlanması gerektiği unutulmamalı ve bu hastalarda komplikasyon oranının arttığı akılda tutulmalıdır.21 Bazı olgularda da karotid kabarıklıkların üzerindeki kemiğin defektli olabileceği ve karotid arterin dehissans gösterebileceği ve çok ciddi komplikasyonlara neden olabileceği bilinmelidir (Resim 5).

Kemik rezeksiyonundan sonra kafa tabanı durası ile karşılaşılır. Bu aşamada interkavernöz sinüslerin yarleşiminin seçilmesi kanama kontrolü ve cerrahın konforu açısından önemlidir. Sellaya uzanan tümörler için sellar duranın öncelikle açılması anatomik oryantasyon açısından kolaylık sağlayacaktır. Özellikle kaide menenjiomalarında kaide durasının koagülasyonu tümörün beslenmesinin bozulması açısından faydalıdır.

3. Tümör Aşaması:

Öncelikle tümörün içinin boşaltılması ile başlanır. Bu aşamada lezyonun kıvamına göre aspiratör veya ultrasanik aspiratörler (CUSA) faydalıdır. Tümörün yapışık olduğu nöral veya vasküler yapılardan sıyrılması ve tümörün total reksiyonunda dört el ile çalışmadın ve disksiyonun son derece faydası vardır. Lezyon çıkarıldıktan sonra birçok vasküler ve nöral doku seçilebilir (Resim 6, 7). Özellikle optik kanala uzanan tüberkülum sella menenjiomalarında optik kanalın açılması gerekmektedir. Daha sonra da dikkatli bir hemostaz yapılır.

4. Rekonstrüksiyon Aşaması:

Cerrahinin en önemli aşaması olarak değerlendirilebilir. Sisternlerle veya ventrikülle direkt bağlantılı olan durumlarda yüksek basınçlı BOS gelişi görülüp tamiri zorlaştırabilir. İyi yapılmamış tamirin ise çok ciddi komplikasyonlara neden olabileceği ise bilinen bir gerçektir. Son yıllarda genişletilmiş endoskopik endonazal yaklaşımlarda kafa tabanı rekonstrüksiyonu ile ilgili başarılı yöntemler ve sonuçlar tariflenmiştir. Bu yöntemlerde suni dura greftleri, otolog yağ ve tensör fasiya lata greftleri, fibrin doku yapıştırıcıları, pediküllü nazoseptal flep, orta konkadan elde edilen mukoperikondrium ve gerekirse foley kateter kullanılarak yapılan multilayer (çok tabakalı) rekonstrüksiyon işlemleri BOS kaçağını önlemede son derece etkilidir.30-37 Ayrıca preoperatif veya postoperatif eksternal lomber drenaj (ELD) uygulaması da seçilmiş olgularda etkili bir yöntemdir.38-40

Rekonstrüksiyondan sonra sfenoid sinüsün içi surgicel veya spongostan gibi maddelerle doldulurak cerrahi sonlandırılır. Genellikle nazal tampon uygulanmasına gerek yoktur.

SONUÇ

Genişletilmiş endoskopik endonazal yaklaşımlar; kafa kaidesine yerleşmiş, parasellar ve paraklival uzanım gösteren olguların tedavisinde etkili bir yöntemdir. Bu yaklaşımlarda doğru hasta seçimi ve uygun teknikle başarılı sonuçların alınması mümkündür. Teknolojinin ilerlemesi ve endoskopik endonazal yaklaşımlardaki tecrübenin artması ile ilerleyen dönemde farklı birçok patolojinin tedavisinde bu yaklaşımların kullanılacağı da yadsınamaz bir gerçektir. Bununla birlikte, bu cerrahinin bir ekip çalışması olduğu, eğitim süresinin uzun olduğu ve sabır gerektirdiği ve yeterli deneyim sağlanana kadar dikkatli olunması gerektiği unutulmamalıdır..