Farklı Rinore Olgularının Endoskopik Endonazal Tedavisi ve Sonuçları

ÖZ

AMAÇ:

Rinore, subaraknoid aralık ile ekstrakraniyal bölge arasındaki anormal bağlantı ile ortaya çıkan ve nadir görülen bir durumdur. Nadir görülmesine rağmen tedavi edilmez ise ciddi morbidite ve mortalitelere neden olabilmesi rinore tedavisini önemli kılmaktadır. Rinorenin en sık nedeni travma olmakla birlikte intrakraniyal hipertansiyon, idiyopatik veya iyatrojenik nedenlere bağlı da görülmektedir. Rinore tanısı, sıvıda beta-2 transferrin incelemesi ile doğrulanmakta olup, Bilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ve BT sisternografi ile desteklenmektedir.

YÖNTEM ve GEREÇLER:

Bu çalışmada, kliniğimizde 2010 ile 2013 yılları arasında endoskopik hipofiz cerrahisine bağlı olmayan, 13 rinore olgusunun etiyolojik nedenleri, endoskopik endonazal tedavisi ve sonuçlarını sunmaktayız.

BULGULAR:

Hastaların, 6 tanesi travma sonrası kaide kırığı nedeniyle, 3 tanesi spontan meningosel nedeniyle, 1 tanesi anevrizma cerrahisinde yapılan klinoidektomi sonrası, 1 tanesi ateşli silah yaralanması sonrası, 1 tanesi tüberkülum sella meningiomu cerrahisi sonrası ve 1 tanesi psödotümör serebri nedeniyle oluşan rinorelerdir. Tüm hastalara endoskopik endonazal yolla girişim yapılarak çok tabakalı yöntemle tamir uygulandı.

SONUÇ:

Tüm hastaların rinoresi kesildi ve hastalarda herhangi bir komplikasyon gözlenmedi. Tüm hastalar ortalama postoperatif 5. günde taburcu edildi. Ortalama 21,5 aylık takip süresinde hiç bir hastada rekürrens görülmedi. Günümüze kadar rinore tedavisinde birçok yöntem kullanılmış olup endoskopik endonazal girişimlerin yaygınlaşması ile bu yaklaşım rinore tedavisinde ilk seçenek haline gelmiştir.

ANAHTAR SÖZCÜKLER:

Endoskopik endonazal, Rinore, Tedavi

ABSTRACT

AIm:

Rhinorrhea, which is a rare situation, is an abnormal connection between the subarachnoid and extracranial regions. However although it is unusual, it has a serious risk of morbidity and mortality when not properly treated. Although trauma is the most common reason of rhinorrhea, it may also develop due to intracranial hypertension, idiopathic or iatrogenic reasons. The diagnosis can be verified by testing the fluid for beta-2-transferrin and with radiological examinations.

MATERIAL and METHODS

We presented the etiology and endoscopic endonasal treatment results of 13 rhinorrhea cases not releated with endoscopic pituitary surgery between the years 2010 and 2013.

Results :

Rhinorrhea arose from traumatic skull base fractures in 6 and spontaneous meningocele in 3 cases, and clinoidectomy for aneurysm surgery in 1, firearm trauma in 1, surgery for tuberculum sellae meningioma in 1 and pseudotumor cerebri in 1 case. All patients were treated with the multilayer method via the endoscopic endonasal approach.

Conclus Ion:

All patients recovered perfectly free of rhinorrhea and without any complications. The average hospitalization period of the patients was 5 days. There was no tumor recurrence during the 21.5-month mean clinical follow-up period. Several methods have been used in the treatment of rhinorrhea. Endoscopic endonasal approach is becoming the first choice of rhinorrhea management thanks to its increasing use.

Key Words:Endoscopic endonasal, Rhinorrhea, Treatment

GİRİŞ

Rinore ve buna bağlı komplikasyonlar insanlık tarihinde uzun zamandır bilinen bir durumdur ve ilk rinore bildirileri 17. yüzyıla kadar uzanmaktadır (7). Rinore, nasal kavite ile subaraknoid aralık arasındaki, kafa kaidesi kemikleri, dura ve araknoid membrandan oluşan doğal bariyerde meydana gelen bir defektten dolayı ortaya çıkmaktadır (18). Rinore etiyolojik nedenlere göre travmatik, iyatrojenik, spontan, neoplastik ve idiyopatik olarak sınıflandırılabilmektedir (18). Etiyolojik faktör lezyonun yerleşimini, rekürrens oranını,intrakranial basınçla ilişkisini, olası bir meningoensefalosel protrüzyonunu ve tedavi seçeneğini etkilediğinden dolayı önemlidir (22, 23).

Rinore tanısı koymak her zaman kolay olmayabilir. Özellikle spontan rinorelerede doğru tanı, tedaviden bile önemli olabilir. Rinore devamlı, aralıklı veya gizli olabilir (21). Rinorenin doğru tanısı için öncelikle sıvının Beta-2 transferrin (β2-TF) incelemesi ve endoskopik muayene önerilmektedir (21). β2- TF ‘nin sensitivitesi % 93-97, spesifitesi % 97-99 oranındadır (2, 15). Siroz veya protein anormalliği olan hastalarda ise β2-TF yanlış pozitiflik oranı artmaktadır (19). İnce kesitli Bilgisayarlı Tomografi (BT) kemik pencereyi göstermede en iyi yöntemdir. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ise özellikle meningosel ve meningoensefalosel tanısında yardımcıdır. Bunun yanında intratekal kontrast verilerek yapılan BT ve MR sisternografiler, lezyonun yerini göstermekte oldukça başarılı yöntemlerdir (12).

Rinore, menejit, ensefalit ve pnömosefali gibi ciddi komplikasyonlara neden olabileceğinden tedavi edilmesi gereken bir durumdur (17). Günümüze kadar rinore tedavisi için birçok yöntem denenmiştir. 1926 yılında Walter-Dandy bifrontal kraniyotomi ile transkranial rinore tamirini tanımlamıştır (8). 20. yüzyılda transkranial yaklaşımlar rinore tedavisinde tercih edilen yöntemler olmuştur (21). Başarı oranı çok yüksek olmayan ve anosmi, frontal lob hasarı, intraparankimal hematom ve uzun hastanede kalış süresi gibi ciddi komplikasyonları bulunan bu yaklaşımdan zamanla vazgeçilmeye başlanmıştır (14, 25). Wigand’ın endoskopik endonazal yolla tedavi ettiği rinore serisini 1981 yılında sunmasını takiben birçok otör bu metodla ilgili çok başarılı çalışmalar yayınlamıştır (11, 28). Bizim bu çalışmada amacımız, endoskopik endonazal transsfenoidal hipofiz cerrahisine bağlı olmayıp, değişik etiyolojik nedenlerle oluşan rinore olgularının endoskopik endonazal yaklaşımla tedavi sonuçlarını ve tecrübelerimizi paylaşmaktır.

YÖNTEM ve GEREÇLER

Bu çalışmada, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroşirurji Kliniği’nde 2010 ile 2013 yılları arasında, endoskopik endonazal transsfenoidal hipofiz cerrahisi dışındaki etiyolojik faktörlere bağlı olan, 13 rinore olgusu retrospektif olarak incelendi. Hastaların 7’si erkek (%53,8), 6’sı kadındı (%46,2). Hastaların yaşları 17 ile 60 arasında olup ortalama yaş 34,3 idi. Rinorenin etiyolojik nedenleri göz önüne alındığında; 6’sı travma sonrası kaide kırığı nedeniyle (%46,1), 3’ü spontan meningosel nedeniyle (%23,1), 1’i ateşli silah yaralanması sonrası (%7,7), 1’i anevrizma cerrahisinde yapılan klinoidektomi sonrası (%7,7), 1’i tüberkülum sella meningiomu cerrahisi sonrası (%7,7) ve 1’i psödotümör serebri nedeniyle (% 7,7) oluşan rinorelerdi (Tablo I).

Tanı ve Preoperatif Değerlendirme

Tüm hastalara öncelikle rinore tanısını doğru koyabilmek amacıyla burundan gelen sıvıda β2-TF çalışıldı ve hastaların tamamında pozitif olarak sonuçlandı. Motorlu taşıt kazası veya yüksekten düşme sonrası travmaya bağlı rinore gelişen 6 hastada ince kesitli kraniyal BT tetkiki ile intraparankimal ek patoloji varlığı ekarte edildi ve kafa kaide kırığı değerlendirildi. Hospitalize edilen hastalara yatak istirahati, antibiyotik tedavisi ve Ekstenal Lomber Drenaj (ELD) sistemi ile günlük 100 ml beyin omurilik sıvısı (BOS) drenajı olacak şekilde 3 gün boyunca konservatif tedavi uygulandı. ELD uygulamasına rağmen rinoresi devam eden 6 hastaya, intratekal non-iyonik kontrast madde eşliğinde BT Sisternografi (Şekil 1) tetkiki yapıldı ve BOS kaçağı bölgesi tespit edildi. Spontan rinore sonrası başvuran 3 hastaya kraniyal MRG tetkiki yapılarak meningosel kesesi (Şekil 2) araştırıldı. Hastalarda sırasıyla sfenoid sinüs meningoseli, sfenoid sinüs lateral duvar meningoseli ve anterior etmoidal sinüs meningoseli saptandı. Maksillofasiyal ateşli silah yaralanmasından 3 yıl sonra geç dönem rinore ile başvurmuş olan hastaya da öncelikle kraniyal BT ve BT Sisternografi tetkikleri yapılıp kaçak bölgesi tespit edildi. İyatrojenik rinore gelişmiş olan 3 hastaya da travma grubuna uygulanan aynı yaklaşım kullanılarak, hastalar ELD ile 3 gün konservatif takip edildi. Bu hastaların konservatif tedaviden fayda görmemesi üzerine hastalara cerrahi tedavi uygulandı. Psödotümör cerebri’ye bağlı rinoresi gelişen hasta da spontan rinore ile başvuran diğer hastalar gibi değerlendirildi.

Peroperatif Değerlendirme ve Tedavi

Çalışmaya dahil edilen 13 rinore olgusunun tamamına binostril endoskopik endonazal yaklaşım ile rinore tamiri yapıldı. Preoperatif tespit edilmiş olan BOS kaçak bölgesi hedeflenerek anterior kafa tabanı ve sfenoid sinüse hakim olundu. Belirlenen bölgelerde kemik kırıkları ve meningosel kesesi ile birlikte BOS kaçışı arandı (Şekil 3). BOS gelişi müphem olan hastalarda Valsalva manevrası ile kaçak görülmeye çalışıldı. Hiç bir hastada BOS kaçağının tespit edilmesi amacıyla intraoperatif intratekal kontrast madde kullanılmadı. Tüm hastalara, BOS kaçak bölgesi üzerine dura allogrefti, serbest doku otogreftleri ve fibrin doku yapıştırıcı kullanılarak çok tabakalı kapatma yöntemi uygulandı (Şekil 4). Otolog serbest doku greftleri olarak, sağ uyluk lateraline koyulan yaklaşık 2 cm’lik insizyon ile alınan, yağ ve tensor fascia lata kullanıldı. Çok tabakalı kapatmayı yerinde sabit tutmak amacıyla tamir bölgesi üzerine baskı yapacak şekilde foley kateter şişirildi ve 3 gün boyunca tutuldu. Travmatik gruptaki hastalarda ameliyat öncesi takılmış olan ELD sistemleri ameliyat sonrası dönemde de kullanılırken, diğer gruplardaki hiçbir hastaya ELD uygulanmadı. Hiçbir hastada nasal tampon kullanılmadı.

SONUÇ

Tüm hastalar postoperatif dönemde beyin cerrahi servisinde takip edildi. Cerrahi bölgeye yerleştirilmiş olan foley kateterler 3. günde çekildi. Preoperatif ELD takılmış olan hastaların drenajları toplam süresi 7 güne tamamlanarak çekildi. Postoperatif hiçbir hastada rinore saptanmadı. Yalnızca bir hastada uyluk lateralinde otogreft alınması nedeniyle hematom gelişti ve baskılı pansuman ile tedavi edildi. Hastalar postoperatif 4 ile 7 gün arasında taburcu edildi. Ortalama 21,5 aydır takip edilen hastalarda rekürrens veya komplikasyon gözlenmedi.

TARTIŞMA

Rinore birçok farklı etiyolojik faktöre bağlı olarak ortaya çıkabilen nadir bir durumdur. En sık nedeni travma olmakla birlikte iyatrojenik veya spontan da olabilmektedir (3). Nadir görülen bir durum olmasına rağmen tedavi edilmediği taktirde hayatı tehdit edebilecek ciddi komplikasyonlara sebep olabilmektedir. Bu nedenle rinore tedavisi önemli ve hayat kurtarıcıdır.

Rinorenin nedeninin bilinmesi hastaların tedavi algoritmasını da belirlemektedir (3). Farklı nedenlerle oluşan rinoreler için farklı yaklaşımlar bulunmaktadır. En sık neden olarak görülen travmaya bağlı gelişen rinorelerde öncelikle konservatif yaklaşım uygulanması birçok otör tarafından belirtilmiştir. Konservatif tedavide yatak istirahati, başın yükseltilmesi, ıkınma ve kabızlığı önlemek veya intrakraniyal basıncı düşürücü yaklaşımlar (asetozolamid, ELD) kullanılmaktadır (3). Travmatik rinorelerin çoğunluğu konservatif tedavi ile 3-7 gün içerisinde kesilmektedir (13). Ancak posttravmatik rinorelerde konservatif tedavi ile rinore erken dönemde dursa dahi daha sonraki zamanlarda %29 oranında menenjit geliştiği ve rinorenin uzun dönemde tekrarladığı da bilinmektedir (4). Biz de kendi serimizdeki motorlu taşıt yaralanması ve düşmelere bağlı gelişmiş olan 6 travmatik rinore olgusunda öncelikle konservatif tedavi seçeneklerini uyguladık. 6 hastanın 5’inde 5 günlük konservatif tedavi sonrası herhangi bir düzelme olmaması üzerine cerrahi tedavi yapıldı. Hastalardan bir tanesi ise 7 günlük konservatif tedavi ile rinoresinin düzelmesi sonrası taburcu edilmesine rağmen, 1 ay sonra rinoresinin tekrarlaması üzerine cerrahi tedavi uygulandı. Maksillofasiyal ateşli silah yaralanması sonrası takip ettiğimiz hastamızda ise yaklaşık 3 yıl gibi çok uzun süre sonra rinore ve beraberinde menenjit tablosu gelişmesi üzerine hastaya direkt cerrahi tedavi uygulandı. Konservatif yöntem erken dönemde rinore tedavisinde etkili gibi görülse de geç dönemde hastaların rekürrens ve menenjit riski altında olduğu unutulmamalı ve yakın takip edilmeleri gerekmektedir.

Rinorenin spontan olarak gelişmesi çok daha nadir görülen bir durumdur. Konjenital olarak veya intrakraniyal basınç artışı durumları ile birlikte görülebilir. Genellikle meningosel veya meningoensefalosel eşliğinde görülmektedir. Von Nouhuys ve Bruyn tarafından sfenoorbital, sfenoetmoidal, kribriform, sfenomaksiller ve transsfenoid olarak sınıflandırılmıştır (27). Orta parasellar bölgeye daha sıkyerleşerek Boş Sella Sendromu ile birlikte sık görülektedir (24). Sfenoid sinüs lateral duvar meningoseli ise çok daha nadir görülen ve genellikle sfenoid sinüsü laterale pterigoid prosese doğru pnömotize olanlarda görülen bir durumdur (16, 26). Orta kraniyal fossanın ince kemik yapısı nedeniyle oluşan defektten temporal lob herniyasyonu ve BOS kaçağı gelişebilmektedir. Sfenoid sinüs meningosellerinde tedavi diğer gruplara göre daha zor ve başarı şansı daha düşüktür. Özellikle sfenoid sinüs lateral duvar meningosellerinde defekti tam olarak görmek için genişletilmiş endoskopik yaklaşımlar (transpterogoid) ve açılı endoskop gerekebilmektedir (24). Bu bölge lezyonlarına yaklaşım için endoskopik endonazal yöntem en uygun yöntem olup Al-Nashar ve Castelnuovo endoskopik tamir serilerinde çok iyi sonuçlar bildirmişlerdir (1, 5). Bizim serimizde 3 adet sfenoid sinüs meningoseli bulunmaktadır. İki tanesi orta hat, bir tanesi ise lateral duvar meningoseli olup her üçü de endokopik endonazal çok tabakalı yöntemle tamir edildi ve hiçbirinde rekürrens görülmedi. Diğer bir spontan rinore olgumuz ise psödotümör serebri tanısı almış Boş Sella’sı bulunan obez bir kadın hastaydı. Sella tabanında erezyon ve BOS kaçağı olan hasta da aynı yöntemle tedavi edildikten sonra intrakraniyal basıncı yüksek olması nedeniyle postoperatif 5 gün boyunca ELD ile takip edildi. Rinoresi tamamen gerileyen hasta 7. Günde taburcu edildi.

Rinorenin bir diğer nedeni de cerrahi travmalardır. İyatrojenik rinorenin en sık nedeni transsfenoidal hipofiz cerrahisi ve fonksiyonel sinüs cerrahileridir (10). Daha nadiren kafa kaidesi tümörleri (meningiom) cerrahisi sonrası veya tümör ve anevrizma cerrahisinde anterior klinoidektomi sonrası da görülebilir (20). Romani ve ark. kaide tümörü veya anevrizma cerrahisi için yaptıkları klinoidektomi serilerinde %6 oranında rinore saptamış ve bunların da %60’ını rinore tamiri için tekrar opere etmişlerdir (20). Bizim çalışmamıza transsfenoidal hipofiz cerrahisi veya fonksiyonel sinüs cerrahisi sonrası gelişen rinore olguları dahil edilmeyip, daha nadir görülen iyatrojenik rinoreler değerlendirilmiştir. İki iyatrojenik rinore olgusundan birisi tüberkülum sella adenomu cerrahisi, bir diğeri ise internal karotid arter (İKA) oftalmik segment anevrizması cerrahisinde klinoidektomi yapılması sonrasında meydana gelmiştir. İki hasta da endoskopik endonazal yolla opere edilmiş ve dura defekti doğrudan görülerek BOS kaçağı kapatılmıştır. Rinore tedavisi çok uzun süredir bilinen bir hastalıktır. İlk rinore tedavisi 1926 yılında Dandy tarafından intrakaranial yaklaşımla yapılmış olup yüksek morbidite ve komplikasyon oranına rağmen %60 başarı oranı bildirilmiştir (6). Bundan 20 yıl sonra Dolhman nazo-frontal insizyon ile ekstrakraniayal yaklaşımı tariflemiş ve yine yüksek komplikasyon oranına rağmen %60-80 başarı oranını sunmuştur (9). 1981 yılında ise Wigand endoskopik endonazal yaklaşımla rinore tamiri serisini yayınlamış ve düşük bir komplikasyon oranı ile %90- 98’lik başarı oranı sunmuştur. Bu tarihten sonra endoskop kullanımının ve tecrübenin artması ile çok daha iyi sonuçlar bildirilmiştir.

Kafa kaidesine endoskopik yaklaşımın birçok avantajı bulunmaktadır. Bu avantajların başlıcaları; çok iyi bir görüş sağlaması, lezyon lokalizasyonunu tam göstermesi, tamir sırasında kullanılan greftleri tam lezyona yerleştirme şansı, az invaziv olması ve hastanede kalış süresini kısaltmasıdır(18). Son yıllarda endoskopik kafa kaidesi rekonstruksiyonunda birçok allogerft ve otogreft kullanımı tariflenmiştir. Kullanılan greftler ve teknikler farklı olsa da başarı oranları birbirine yakındır. Bu yüzden kullanılacak greftler ve teknik seçimi cerrahın alışkanlıklarına ve tecrübesine bağlıdır. Biz de kendi serimizde, birçok farklı nedene bağlı gelişen tüm rinore olgularında çok tabakalı kapatma yöntemini tercih etmekteyiz. Greft olarak ise hem allogerft dura tabakalarını (underlay olarak), hem de tensor fascia lata greftini (overlay olarak) kullanmaktayız. Yerleştirilen greftleri alttan destekleyerek yapışmasını ve yerinden oynamamasını sağlamak amacıyla da fibrin doku yapıştırıcıların kullanımını ve foley kateter balonunu greftlerin üzerinde şişirme yöntemini uygulamaktayız.Sonuç olarak rinore tedavi edilmesi gereken nadir ama önemli bir hastalıktır. Nedeni ne olursa olsun rinore tamirinde günümüzde endoskopik endonazal yaklaşımlar az invaziv, çok daha düşük komplikasyon oranı ve yüksek başarı şansı ile altın standart haline gelmiştir.