Endoskopik Endonazal Transsfenoidal Hipofiz Cerrahisi

ÖZET

Endoskopik endonazal transsfenoidal hipofiz cerrahisi (EETHC), sellar bölgeye ekstraserebral olarak hızlı ve direkt ulaşılabilen bir cerrahi yaklaşımdır. EETHC daha iyi görüntü sağlaması, daha fizyolojik bir yaklaşım olması, daha az komplikasyon ve yüksek başarı oranları nedeniyle günümüzde ilk ve altın standart yaklaşım halini almıştır. Endoskopik yaklaşımda tecrübe kazanılması, endoskopik anatomiye aşinalığın artması ve genişletilmiş yaklaşımların tanımlanması ile günümüzde yalnız hipofiz cerrahisinde değil, kribriform plakadan odontoid çıkıntıya kadar olan tüm kafa kaidesi lezyonlarının cerrahi tedavisinde de endoskopik endonazal yaklaşım tercih edilir hale gelmiştir. Bununla birlikte, bu cerrahinin bir ekip çalışması olduğu, eğitim süresinin uzun olduğu ve sabır gerektirdiği ve yeterli deneyim sağlanana kadar dikkatli olunması gerektiği unutulmamalıdır.

Anahtar Kelimeler: Endoskopik; transsfenoinal; hipofiz cerrahisi

ABSTRACT Endoscopic endonasal transsphenoidal pituitary surgery (EETSPS) is a direct extracerebral route of access to sellar region. This less invasive technique became the gold standard and first choice of treatment for sellar surgey with beter visualization, accuracy and minimal complication.Increasing experience in endoscopic techniques, training in endoscopic anatomy and description of extended aproaches makes the endoscopic endonasal approach to be used not only in pituitary surgery but also in most of the skull base lesions settled between the cribriform plate and odontoidal process. Before having enough experience the practitioner must be more attentive and should keep in mind that endoscopic endonasal surgery requires a team work and long period of practice more than traditional techniques.

Key Words: Endoscopic; transsphenoinal; pituitary surgery

Turkiye Klinikleri J E.N.T.-Special Topics 2013;6(4):50-4

Endoskopik endonazal transsfenoidal hipofiz cerrahisi (EETHC), sellar bölgeye ekstraserebral olarak hızlı ve direkt ulaşılabilen bir cerrahi yaklaşımdır.İlk hipofiz cerrahisi, 1907 ve 1909 yıllarında Schloffer ve Kochertarafindan, lateral rinotomi yaklaşımı ile gerçekleştirilmiştir. 1910 yılında Hirsch ilk transnazal transsfenoidal yolla, Halstead ise, ilk sublabialoronazal yolla hipofiz cerrahisi gerçekleştirmişlerdir.2 1914 yılında ise Cushing sublabialtransseptal transsfenoidal yolu tanımlamış ve 960’ların sonunda floroskopi ve mikroşirürjinin kullanılması ile Hardy bu yaklaşımı geliştirip yaygınlaştırmıştır.3 Sublabial veya transseptal transsfenoidal yaklaşımlar günümüze kadar en çok tercih edilen yollar olmuştur.

Hipofiz cerrahisinde endoskopun kullanımı ise ilk olarak Gerard Guit tarafından 1963 yılında transsfenoidal yaklaşımda eksplorasyon amacıyla kullanılması ile.başlamıştır. 2 Sonraki dönemde ise endoskop bir süre mikroskopik transsfenoidal hipofiz cerrahisine yardımcı olarak kullanılmıştır. 4, 5, 6 Endoskopik sinüs cerrahisinde kazanılan deneyim ve başarıların artması, nöroşirürjide de hipofiz ve kafa tabanı cerrahisinde endoskopun kullanılmasında önayak olmuştur.7 1990’lı yılların başlarından itibaren ise önce Fransa’dan Jankowski, daha sonra ise Pittsburgh Üniversitesi’nden Jho ve Carrau hipofiz adenomlarında tamamıyla endoskopik endonazal transsfenoidal cerrahisi ve sonuçlarını yayınlamışlardır.8-10 Bu tarihten günümüze kadar özellikle İtalya’dan Divitiis/ Cappabianca ve Giorgio Frank, Pittsburgh’dan Amin Kassam hem hipofiz cerrahisinde hem de diğer kafa tabanı tümörlerinde standart ve genişletilmiş endoskopik endonazal cerrahinin gelişmesinde yardımcı olmuşlardır. Günümüzde artık tüm dünyada ve ülkemizde hipofiz adenomlarının, sellar-parasellar bölgenin ve kafa kaidesinde yerleşen birçok patolojinin tedavisinde endoskopik endonazal cerrahi ilk ve altın standart yaklaşım halini almıştır.

ENDOSKOPİK TEKNİĞİN AVANTAJLARI

Endoskopun en önemli avantajı lezyona doğrudan yaklaşım ve aydınlatma sayesinde daha geniş, net ve açılı görüntü alınabilmesidir. Bu sayede sellar bölgeye ulaşmada yol gösterici olan optik tüberkül, karotid tüberkül ve optikokarotid resesler net olarak seçilebilmektedir. Böylece mikroskopik teknikte kullanılan florosskopiye ihtiyaç kalmamakta ve radyoaktif etkiden korunmak olanaklı hale gelmektedir. Ayrıca iyi aydınlatma, geniş görüş açısı, açılı bakabilme gibi avantajlarla da tümörün total çıkartılması, normal anatomik yapıların korunması ve süperior veya laterale büyümüş tümörlere müdahale edilmesi mümkündür.Endoskopik yaklaşımda nazal septum kesilmediği ve mukozası sıyrılmadığı için, septum perforasyonu, anozmi ve atrofik rinit gibi komplikasyonlar çok nadir olarak görülür. Ayrıca nazal tampon genellikle kullanılmadığından, hastaların postoperatif nefes alması ve konforu daha yüksek olup, tampona koyulmaya bağlı gelişebilen yüz ve baş ağrısından ve diğer komplikasyonlardan da kaçınılır.2,9

ENDOSKOPİK TEKNİĞİN DEZAVANTAJLARI

Endoskopik tekniğin mikrokopik tekniğe göre bazı dezavantajları da vardır. Mikroskopik görüntüdeki derinlik hissi ve üç boyutlu görüntü endoskopta yoktur. Özellikle çocuklarda ve nazal kavitelerin dar olduğu hastalarda endoskopun gövdesi çalışma koridorunu daraltabilmektedir. Çift elle çalışmak için yardımcı bir personele veya tutucu kola ihtiyaç duyulmaktadır. Endoskopun etraftaki yumuşak dokularla ve kanla sık kirlenmesi görüntü kalitesini bozabilmektedir. Ancak dezavantajlar cerrahi deneyim arttıkça minimalize olmaktadır.2,7,9

CERRAHİ TEKNİK

EETHC, günümüzde özellikle hipofiz adenomlarının tedavisinde en yaygın yaklaşım yolu haline gelmiştir. Hastalar preoperatif dönemde radyolojik görüntüleme yöntemleri ve gerekirse nazal endoskopik muayene ile birlikte değerlendirilmelidir. Paranazal sinüs BT ile nazal kavitelerin durumu ve eşlik eden ek patolojilerin varlığının belirlenmesi, özellikle sfenoid sinüs yapısının değerlendirilmesi amaçlanır. BT’de, özellikle peroperatif gelişebilecek komplikasyonları önlemek için, konkalar, sfenoid sinüs havalanması ve sinüs kemik duvarlarının devamlılığı, sfenoid sinüs içi septaların lokalizasyonu ve sella tabanının karotid kanallarla ile ilişkisi mutlaka değerlendirilmelidir. Sfenoid sinüs septalarının bazen karotid ve optik kabarıklığa yapışık olabileceği, sfenoid sinüs kemik duvarlarında defekt olabileceği ve interkarotid mesafenin girişim için yeterli olmadığı durumlarının olabileceği unutulmamalıdır.11 Endoskopik nazal muayenenin, paranazal sinüs BT ile birlikte yorumlanması da cerrahinin primer gerçekleştirileceği tarafı belirlemede önemlidir. Hipofiz patolojilerinin ve özellikle de adenomunun görüntülemesinde ise dinamik kontrastlı hipofiz magnetik rezonans (MR) görüntülemeleri tercih edilmelidir.Cerrahiden bir gece önce nazal dekonjestan preparatlardan birinin (Otrivine® ya da Xylo- Comod® gibi) intranazal 3x5 puf olarak kullanılması cerrahi sırasında nazal mukozalardan gelişen kanamayı azalttığından yararlıdır. Genellikle yarı oturur ya da supin pozisyon tercih edilir ve simit başlık kullanılır. Baş yatay konumdan 15˚ fleksiyonda ve yüz 15˚-20˚ cerraha bakacak şekilde pozisyon verilir. Başın, kalp seviyesinin üzerinde tutulması ile venöz dönüşün kolaylaştırılması cerrahi sırasında gelişebilecek venöz kanamaları azaltan bir önlemdir. Hasta ameliyathaneye alındığında ek olarak her iki nazal pasaj içinde orta konkaya uzanan 1/1000’lik epinefrin emdirilmiş pedi ya da pamuk tamponların konulmasıyla mukozal dekonjesyon ağlanır.11Hastanın yüz ve burun temizliği sonrası, orofarinkse kadar uzanan tek bir büyük spancın konulması peroperatif sızıntıların gastrointestinal sisteme kaçmasını önler.

1-NAZAL AŞAMA

Endoskopik yöntemde cerrahın tercihine ve deneyimine göre tek ya da çift nostril kullanılabilir. Tek nostrilde iki ya da üç elle, çift nostrilde ise üç ya da dört elle aynı anda çalışmak mümkün olmaktadır.Nazal pasaja girildiğinde ilk görülen genellikle alt ve orta konkalardır. Orta konka lateralize edildikten sonra üst konka görülebilir (Resim 1). Bu aşamada oluşacak mukozal kanamalarda adrenalinli pedi ile yeterli oranda kanama kontrolü sağlanamamışsa bipolar kullanılabilir. Nazofarinks ve koana tespit edildikten sonra koananın yaklaşık 1.5 cm yukarısında üst konkanın inferomedialinde sfenoid ostiumuna ulaşılır (Resim 2). Bu yaklaşımda ilk önemli yol gösterici anatomik belirleyici sfenoid ostiumu olduğundan mutlaka görülmelidir. Ostium genellikle1-2 mm çaptadır. Bazen ostium, genişletmeye gerek kalmayacak kadar da büyük olabilmekte, hatta rahatlıkla sfenoid sinüs içi görülebilmektedir.11 Daha sonra posterior nazal septum eksize edilerek vomer ve karşı taraf sfenoid ostiumu ortaya konur (Resim 3). Binostril yaklaşımlarda gerekirse orta konka total veya parsiyel olarak rezeke edilebilir.

2-SFENOİD SİNÜS AŞAMASI

Sfenoid ostiumun genişletilmesi ve vomerin alınması ile anterior sfenoidotomi yapılır. Bu işlem sırasında inferolateralde sfenopalatin arterin olduğu ve korunması gerektiği unutulmamalıdır. Anterior sfenoidotomi ne kadar geniş yapılırsa, sellar aşama o kadar rahat olmaktadır. Sfenoid sinüs septalarının tümüyle alınarak sellar tabanın ve anatomik yol gösterici yapılar olan optik kabarıklık, karotid kabarıklık, optikokarotid resesler ve klivusun bütünüyle ortaya konması gerekmektedir (Resim4). Presellar ve konkal tip sfenoid sinüs pnömotizasyonu durumunda ise sella tabanının ortaya konulabilmesi için tabanın incelene kadar turlanması da gerekebilmektedir. Tabana ulaşıldıktan sonra sabırla laterale kadar gidilmelidir. Bu aşamada sfenoidsinüs mukozası cerrahın tercihine göre korunabilir.

3-SELLAR AŞAMA

Sella tabanı endoskopun görüntü avantajı da kullanılarak her iki karotid kabarıklığa kadar açılmalıdır. Dural insizyondan önce interkavernöz sinüslerin yerleşimini anlamak önemlidir.11 Dura insizyonu kişisel deneyime göre değişmekle birlikte başlangıçta interkavernöz sinüs yerleşimine paralel düzlemde olmalıdır. İnsizyon ardından yukarıya ve aşağıya doğru genişletilerek olabildiğince geniş çalışma alanı sağlanabilir. Tümör, bilinen mikroşirürjikal teknik ve aletlerle boşaltılır. Özellikle büyük tümörlerde, ilk olarak tümörün inferior kısımlarının boşaltılması diafragma sellanın erken çökmesini önlemesi nedeniyle işi kolaylaştırmaktadır. Merceği 30˚- 45˚ açılı endoskoplarla herhangi bir tümör kalıntısı kontrolü yapılır ve varsa yine endoskop eşliğinde boşaltılır. Diafragma sella ve normal hipofiz dokusu ayırt edilmeli ve olabildiğince korunmalıdır (Resim 5).

4-REKONSTRÜKSİYON AŞAMASI

Tümör boşatıldıktan sonra beyin omurilik sıvısı (BOS) kaçağı yok ise veya diafragma sella çok incelip aşağıya herniye olmamışsa sella tabanının rekonstrüksiyonu gerekmez.Taban durası korunduysa yerine yerleştirilir ve üzerini kapatacak boyutta surgicell-spongostan sargısı bırakılarak, sfenoid mukozası korunmuş ise sella tabanına doğru serilerek cerrahi saha örtülür. Sinüs içerisine tabanı desteklemek amacıyla ufak spongostan parçaları konulabilir. 11 Eğer minimal BOS kaçağı varsa veya diafragma sellada küçük bir defekt varsa (veya diafragma sella çok incelip sella içine herniye olmuşsa) batından alınan serbest yağ greftleri ve isteğe bağlı olarak fibrin yapıştırıcılar kullanılarak kapatma yapılır. Eğer büyük bir diafragma sella defekti varsa veya ventrikül/sisternlerle doğrudan ilişki varsa rekonstrüksiyon işlemi daha çok önem taşır. Bu durumda suni dura greftleri, otolog yağ ve tensör fasiya lata greftleri, fibrin doku yapıştırıcıları, pediküllü nazoseptal flep, orta konkadan elde edilen mukoperikondrium ve gerekirse Foley kateter kullanılarak yapılan multilayer (çok tabakalı) rekonstrüksiyon işlemleri BOS kaçağını önlemede etkilidir.12-19 BOS kaçak riski yüksek olarak değerlendirilen hastalarda postoperatif eksternal lomber drenaj (ELD) uygulaması da seçilmiş olgularda etkili bir yöntemdir.20-22 Rekonstrüksiyondan sonra sfenoid sinüsün içi surgicel veya spongostan gibi maddelerle doldulurak cerrahi sonlandırılır. Genellikle nazal tampon uygulanmasına gerek yoktur. Her cerrahi yaklaşımın olduğu gibi, EETHC’nin de peroperatif ve/veya postoperatif gelişebilecek komplikasyonları vardır.

İnfeksiyon:

Sellar abse veya menenjit en sık görülenleridir. BOS kaçağı olmasına bağlı gelişen menenjitten korunmak için rekonstrüksiyonun çok iyi yapılması gerekmektedir. Rinoresi devam eden hastalarda ise reoperasyon geciktirilmemelidir.23,24.

Rinore

(BOS kaçağı veya pnömosefali)

Pitüiter komplikasyonlar:

Transssfenoidal hipofiz cerrahisi sonrası diabetes insipidus ve hipopitüitarizm görülebilmektedir. Diabetes insipitus genellikle geçici olup kalıcı olma ihtimali azdır. Hipopitüitarizm ise mikroadenomlarda yaklaşık %3, makroadenomlarda ise %5 oranında görülmekte olup nüks vakalarda risk daha fazladır. 23-25

Optik sinir travması

(nüks vakalarda ve radyoterapi almışlarda risk daha fazladır), 3. ve 6. kranial sinir felci ise kavernöz sinüs invazyonu olan ve sinüse girilen olgularda görülebilir.

Vasküler

(kanama, travmatik anevrizma, karotikokavernözfistül,venöz hava embolisi)

Maksillofasiyal:

Nazal septal perforasyon, kribriform plak fraktürü, burun deformitesi, mukosel, orbita duvar fraktürü görülebilir ancak endoskopik yaklaşımlarda bu risk daha azdır. Komplikasyonların önlenmesinde, bölge anatomisinin çok iyi bilinmesinin, preopearif, peroperatif ve postoperatif multidisipliner bir ekip çalışmasının, eğitimin ve zamanla kazanılan deneyimin çok önemli olduğu unutulmamalıdır.

SONUÇ

EETHC daha iyi görüntü sağlaması, daha fizyolojik bir yaklaşım olması, daha az komplikasyon ve yüksek başarı oranları nedeniyle günümüzde ilk ve altın standart yaklaşım halini almıştır. Endoskopik yaklaşımdaki tecrübe ve endoskopik anatomiye aşinalığın artması ile günümüzde sadece hipofiz adenomlarının cerrahi tedavisinde değil, kribriform plakadan odontoid çıkıntıya kadar olan tüm kafa kaidesi lezyonlarının cerrahi tedavisinde tercih edilir hale gelmiştir. Bununla birlikte, bu cerrahinin bir ekip çalışması olduğu, eğitim süresinin uzun olduğu ve sabır gerektirdiği ve yeterli deneyim sağlanana kadar dikkatli olunması gerektiği unutulmamalıdır..